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Telemedizin

Emil Haasch

Nichts hatte Jeffrey Harris darauf vorbereitet. Andererseits, was hätte jemanden auf die am weitesten verbreitete Pandemie vorbereitet, seit die Spanische Grippe vor einem Jahrhundert ein Drittel der Weltbevölkerung heimgesucht hat?

Wie so viele andere im vergangenen Winter sah Harris besorgt zu, wie das in China entdeckte neuartige Coronavirus per Anhalter um die Welt reiste. Anfang März – vor der Frühjahrskrise, die zur Sperrung amerikanischer Städte führte – behandelte er noch Patienten in einem kommunalen Gesundheitszentrum in Los Angeles, während er ein Sabbatical vom MIT absolvierte. Obwohl Harris seit 1977 Wirtschaftsprofessor ist, ist er auch seit fast 50 Jahren praktizierender Arzt und arbeitet seit 2005 ausschließlich mit unterversorgten Bevölkerungsgruppen in verschiedenen Gemeinschaftskliniken im Ausland und in den USA. Für Menschen, die sich ausschließlich auf Medicare oder Medicaid verlassen, oder nicht einmal krankenversichert sind, das sind die einzigen Orte, an denen sie sich einen Arztbesuch leisten können.



Doch Harris wusste, dass es nur eine Frage der Zeit war, bis Covid-19 Los Angeles County verschlang und es unmöglich machte, jeden Patienten persönlich zu sehen. Im Laufe der Wochen häuften sich die Fälle von Coronavirus, und es wurde entscheidend, zu verhindern, dass sich Menschen in überfüllten Wartebereichen und Untersuchungsräumen versammeln. Dann wandten er und seine Mitanbieter sich ihren Telefonen zu.

Wir haben seit Beginn der Epidemie regelmäßig mit Patienten telefoniert – manchmal nur per Sprache, manchmal per Video. Davor haben wir das wirklich nicht regelmäßig gemacht, sagt Harris. Ich habe mein ganzes Leben lang Medizin praktiziert, aber das ist definitiv neu für mich.

Bis zum Sommer, mit Los Angeles County, einem wichtigen Zentrum von Covid-19 in Kalifornien, verbrachte Harris manchmal ganze Schichten damit, sich mit Patienten aus der Ferne zu unterhalten – normalerweise 20 bis 24 von ihnen. Vor der Pandemie erreichte er in der Regel täglich etwa 18 Patienten und sah sie alle vor Ort.

Die Erfahrung überzeugte ihn von der Telemedizin: Sie hat uns wirklich andere Wege aufgezeigt, wie wir medizinische Versorgung leisten können, sagt er. Und viele seiner Kollegen stimmen dem eindeutig zu. Im vergangenen Januar hatten Medicare-Patienten laut den Centers for Medicare and Medicaid Services weniger als 3.000 virtuelle Besuche in der Grundversorgung pro Woche; Bis April stiegen die virtuellen Besuche auf über 1,7 Millionen pro Woche. Forrester Research schätzte, dass allein im Jahr 2020 jeder zehnte allgemeine Arztbesuch zur routinemäßigen und chronischen Versorgung – mehr als 260 Millionen Termine – in den USA virtuell durchgeführt wurde. Sie berechneten, dass fast weitere 30 Millionen telemedizinische Besuche für Patienten mit Covid-19 durchgeführt wurden.

Telemedizin war sicherlich ein großer Teil der Reaktion auf die Pandemie, und sie war äußerst erfolgreich, sagt Ford-Professor für Wirtschaftswissenschaften Jonathan Gruber ’87, der sich auf Gesundheitsökonomie spezialisiert hat. Als er im April in Newsweek schrieb, argumentierte er, dass die Telemedizin, nicht die Notaufnahme, die vorderste Linie der Pandemieversorgung sein sollte, da sie möglicherweise infizierten Menschen dienen und gleichzeitig Krankenschwestern und Ärzte vor einer Ansteckung schützen könnte.

Als Folge der Pandemie haben wir branchenweit eine unglaubliche Ausweitung der virtuellen Pflege erlebt, sagt Forrester-Analystin Arielle Trzcinski. Es ist etwas, von dem wir erwarten, dass es in Zukunft zu einer tragenden Säule der Gesundheitsversorgung wird.

EMILY HAASCH

Auf dem Campus hat Covid-19 auch die schnelle Einführung der Telemedizin bei MIT Medical vorangetrieben. Bevor die Klinik am 16. März für alle außer wesentlichen Besuche geschlossen wurde, waren ihre Telegesundheitsangebote weitgehend nicht vorhanden, sagt Brian Schuetz, Executive Director von MIT Medical.

Die Einführung von Telegesundheitsdiensten stand ganz oben auf unserer To-Do-Liste, aber mit einer Entwicklungs- und Einführungszeit von 12 bis 18 Monaten, sagt er. Der durch die Pandemie verursachte dringende Bedarf erforderte, dass wir die Werkzeuge sofort in die Hände unserer Kliniker legten.

Die Klinik stattete alle Mitarbeiter mit der erforderlichen Hardware aus und begann am 29. März mit dem Angebot von Telemedizindiensten. Mitarbeiter und Patienten profitierten schnell: 1.138 telemedizinische Besuche im April, 1.564 im Mai und fast 2.000 im Juni. (Seit MIT Medical im Juli die persönlichen Dienstleistungen wieder hochgefahren hat, bietet es weiterhin Telemedizin an und verzeichnet bis November durchschnittlich 2.175 Besuche pro Monat.)

Die plötzliche Popularität der Telemedizin ist keine Überraschung für Professoren und Forscher am MIT, die ihren Nutzen seit Jahren studieren. Aber die herkömmliche Weisheit diktiert seit langem, dass der Patient im Zimmer sein muss, um wirklich von einem Arztbesuch zu profitieren.

Patienten dachten, es sei nicht effektiv, und Anbieter dachten, sie könnten nicht bezahlt werden, sagt Gruber. Jetzt, fügt er hinzu, sehen sie, dass keines dieser Dinge wahr sein muss.

Dennoch ist die Zukunft der virtuellen Pflege nach der Pandemie ungewiss. Das amerikanische Gesundheitswesen, ein Labyrinth aus privaten, staatlichen und föderalen Kostenträgern mit unterschiedlichen Erstattungsrichtlinien, macht die Abdeckung von Telemedizinbesuchen zu einem Problem. Von jedem Bundesstaat festgelegte medizinische Zulassungsgesetze bedeuten oft, dass Ärzte keine virtuellen Besuche über Staatsgrenzen hinweg durchführen können. Die grundlegende Technologie zur Verwaltung der virtuellen Versorgung ist verfügbar, aber die Aktualisierung und gemeinsame Nutzung von Patienteninformationen zwischen Anbietern bleibt ein Problem. Ganz zu schweigen davon, dass nicht alle Patienten gleichermaßen geschickt in der Navigation durch die verschiedenen erforderlichen Apps und Videotools sind – vorausgesetzt, sie haben überhaupt ein Smartphone oder einen Computer.

Um all diese Hindernisse zu überwinden, müssen Forscher und Professoren des MIT über die schnellen Maßnahmen hinausgehen, die als Reaktion auf die Pandemie ergriffen wurden. Was wird wirklich benötigt? Eine Reihe langfristiger Richtlinien, die Telemedizin zu einem Eckpfeiler der amerikanischen Gesundheitsversorgung machen.

Umgekehrtes medizinisches Dogma

Kliniker und Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens in den USA forderten schnell erweiterte Telegesundheitsoptionen, um die Übertragung von Covid-19 zu stoppen: Nancy Messonnier, Direktorin des Nationalen Zentrums für Immunisierung und Atemwegserkrankungen in den Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten, forderte Krankenhäuser diese Dienste Ende Februar auszubauen. Besonders besorgniserregend war die Gesundheit älterer Amerikaner, denn selbst als wenig über das Virus bekannt war, war klar, dass es für Menschen über 60 tödlicher war.

Als die Trump-Administration am 13. März Covid-19 zum Gesundheitsnotstand erklärte, traten eine Reihe von telemedizinischen Bestimmungen für Medicare-Begünstigte in Kraft. Vorbei waren Einschränkungen, die es bisher erschwerten, einen virtuellen Arztbesuch durchzuführen. Vor der Pandemie konnte Medicare nur dann für Telemedizin bezahlen, wenn ein Patient in einem ausgewiesenen ländlichen Gebiet lebte und eine medizinische Einrichtung aufsuchte, um sich mit anderswo ansässigen Ärzten zu beraten. Aber jetzt würde Medicare Kliniker für Telemedizindienste entschädigen, auf die Patienten in einer Gesundheitseinrichtung in den USA oder sogar durch Einwahl von zu Hause aus zugreifen. Nur-Audio-Anrufe, die normalerweise von der telemedizinischen Abdeckung ausgeschlossen sind, wurden ebenfalls in die nationalen Notfallbestimmungen aufgenommen – eine Anerkennung, dass nicht jeder Zugang zu Videotechnologie hat.

Patienten dachten, Telemedizin sei nicht effektiv und Anbieter dachten, sie könnten nicht bezahlt werden. Beides muss nicht stimmen.

Die Ausweitung der Telegesundheitsmöglichkeiten erschien dem Coronavirus-Berater des Weißen Hauses, Anthony Fauci, Direktor des Nationalen Instituts für Allergien und Infektionskrankheiten, als besonders gute Politik.

„Ich glaube, Telemedizin ist ein sehr wichtiger Bestandteil“, sagte er bei einer Kongressanhörung im Juni als Antwort auf die Frage, ob virtuelle Besuche zum Schutz schutzbedürftiger Menschen beitragen könnten. Wenn wir in die Zukunft blicken, denke ich, dass Sie noch viel mehr davon sehen werden.

EMILY HAASCH

Für Amar Gupta, SM ’80, waren die neuen Bundesmaßnahmen zwar willkommen, aber Schritte, die vorher hätten unternommen werden sollen – und Faucis Position war eine, die er vor einer Weile angenommen hatte. Als Forscher am Computer Science and Artificial Intelligence Laboratory (CSAIL) des MIT ist Gupta ein langjähriger Verfechter der Telemedizin. Er war Co-Autor eines wegweisenden Buches Papier Er stellte die Verfassungsmäßigkeit von Gesetzen in Frage, die die Praxis der Telemedizin über Staatsgrenzen hinweg in den USA behindern, und er entwarf einen beliebten MIT-Kurs, Telemedicine and Telehealth for Enhancing Global Health, den er von 2016 bis 2018 unterrichtete. Seine veröffentlichte Forschung enthält Beispiele, die zeigen, dass Telemedizin dies kann Reduzierung der Gesundheitskosten ohne negative Auswirkungen auf die Ergebnisse. Eins lernen von Gupta mitverfasst und im vergangenen Juli im Journal of Urology veröffentlicht, zeigt, dass Reise- und Wartezeiten 98,4 % der Gesamtzeit ausmachten, die pädiatrische Patienten für Besuche bei Urologen zur postoperativen Versorgung aufwenden. Die Umstellung auf virtuelle Betreuung bedeutete, dass Kinder weniger Schultage verpassten und Eltern Geld sparten. (Die Opportunitätskosten für fehlende Arbeit, um ein Kind zu einem persönlichen Besuch mitzunehmen, betrugen 23,75 USD pro Minute bei einem Arztbesuch; bei virtuellen Besuchen fielen die Kosten auf 1,14 USD pro Minute.)

Guptas Ideen zur Telemedizin stießen oft auf taube Ohren. Die Ärzte bestanden darauf, dass die Konsultation von Angesicht zu Angesicht stattfinden müsse, sagt er. Früher haben sie mich verspottet, als ich sagte, es sei telemedizinisch möglich.

Doch die Erfahrung in der realen Welt lehrte ihn eines anderen. Während einer dreijährigen Tätigkeit Anfang des letzten Jahrzehnts an der Pace University in New York City war Gupta maßgeblich an der Einführung telemedizinischer Konzepte in New York beteiligt und spielte eine entscheidende Rolle bei der Einrichtung des Telehealth Intervention Program for Seniors (TIPS) in Westchester County. Das Programm setzt geschultes Personal ein, das Patienten in Seniorenzentren und Apartmentgebäuden besucht, um Vitalwerte wie Sauerstoffsättigung, Puls und Blutdruck zu erfassen, die später von einer Krankenschwester überprüft werden. Wenn die Messwerte auf Probleme wie ungewöhnlich hohen Blutdruck hindeuten, alarmiert die Krankenschwester den Hausarzt des Senioren, der dann einen virtuellen Besuch vereinbaren kann, um die nächsten Schritte festzulegen. In den ersten Monaten nach der Einführung dieses Programms zur Gesundheitserhaltung trug es dazu bei, die Zahl der Notrufe in einem Teil des Bezirks um 75 % zu reduzieren, sagt Gupta. Im weiteren Verlauf des Programms gingen die Krankenhausbesuche für TIPS-Medicare-Patienten um 50 % und ihre kurzzeitigen Wiederaufnahmen um 76 % zurück.

Virtuelle Pflege kann auch das eigene Wohlbefinden der Ärzte unterstützen. In einem mehrjährigen telemedizinischen Projekt befragten Gupta und seine Koautoren Teams aus mehreren Ärzten und Krankenschwestern der Emory University, die für Wochen oder Monate nach Australien versetzt worden waren, damit Patienten in Atlanta nachts von ausgeruhten Klinikern versorgt werden konnten. (Gupta und Kollegen hatten zuerst vorgeschlagen eine solche Strategie im Jahr 2010.) Das Team in Australien arbeitete in einer 12-Stunden-Tagesschicht und übergab die Dinge dann tagsüber an Kliniker in Atlanta in den USA. Die Studie konzentrierte sich darauf, wie sich der Zeitplan auf die Kliniker in Australien auswirkte, und die Daten zeigten, dass die Ärzte und Krankenschwestern viel glücklicher und entspannter waren, sagt Gupta. Die Ärzte in Australien waren wohl auch besser in der Lage, während der Nachtschicht in Atlanta eine gute Versorgung zu gewährleisten. Ärzte in den USA arbeiten möglicherweise bis zu 40 Stunden ohne Schlaf, wie Gupta betont, und sind anfälliger für Fehler, wenn sie sich in so langen Schichten abrackern müssen.

Seit die Pandemie das medizinische Dogma über Telemedizin auf den Kopf gestellt hat, ist es schnell zur Präferenz vieler Anbieter geworden. Ende April verzeichneten die USA 36.400 bestätigte Covid-19-Fälle an einem einzigen Tag – bei weitem nicht annähernd die über 200.000 täglichen Fallzahlen im Dezember, aber ein Rekordhoch an einem einzigen Tag zu dieser Zeit. Im selben Monat führte das Gesundheitsinformationsunternehmen IQVIA eine Umfrage unter etwa 300 Ärzten – Hausärzten und Fachärzten gleichermaßen – zu ihrer Nutzung der Telemedizin durch.

Während einer Woche der weit verbreiteten US-Lockdowns im vergangenen Frühjahr erfolgten mehr als die Hälfte ihrer Interaktionen mit Patienten über Telemedizin, gegenüber 9 % vor der Pandemie. Und die befragten Ärzte gaben an, dass sie davon ausgehen, dass sie nach dem Ende der Pandemie weiterhin Telemedizin für mehr als 20 % ihrer Patienteninteraktionen nutzen werden.

Der Trend könnte der Schlüssel sein, um kleine Kliniken am Leben zu erhalten, sagt Mei Wa Kwong, Geschäftsführerin des Center for Connected Health Policy, einer gemeinnützigen Organisation, die seit über einem Jahrzehnt daran arbeitet, Telemedizin in das amerikanische Gesundheitssystem zu integrieren.

Als die Pandemie ausbrach und die Menschen Angst hatten, in die Klinik zu gehen, mussten sie sich der Telemedizin zuwenden, und das hat tatsächlich viele von ihnen gerettet, sagt sie. Telemedizin war für sie eine Rettungsleine, um ihre Türen offen halten zu können.

Ich denke, dass wir in Zukunft viel mehr Telemedizin haben werden als vor der Pandemie, sagt Gruber. Die Frage ist, wie viel und in welchem ​​Umfang es weiterhin die persönliche Gesundheitsversorgung ersetzt?

Technische Schwierigkeiten

Selbst unter denen, die zustimmen, dass die Telemedizin bestehen bleibt, bleiben entscheidende Fragen darüber, wie die Technologie am besten implementiert und mit den Gesetzen umgegangen werden kann, die ihr derzeit im Weg stehen.

Retsef Levi, Professor an der MIT Sloan School of Management, kennt einige dieser Hindernisse aus erster Hand: Wie Harris ist er Arzt in einem kommunalen Gesundheitszentrum. Nach der Notstandserklärung im März beriefen er und sein Sloan-Kollege Simon Johnson, PhD ’89, die Covid-19 Policy Alliance ein, ein Team von Experten für Medizin, Logistik und Computer. Sehr schnell veröffentlichte das Team zwei ehrgeizige Strategiepapiere, in denen Möglichkeiten zum Einsatz von Telemedizin auf Landes- und Bundesebene skizziert wurden – einschließlich der Schaffung eines nationalen Covid-19-Zentrums, das Telemedizin für alle im Land verfügbar machen würde.

Die Vorschläge wurden nicht systematisch umgesetzt, aber laut Levi unterstreichen sie die anhaltende Sorge, dass die typischen Vorschriften zur Erstattung und zum staatenübergreifenden Praktizieren die Ausweitung der Telemedizin behindern. Was passiert, wenn der Gesundheitsnotstand endet und verschiedene Gesetze, die gelockert wurden, vermutlich wieder in ihre ursprüngliche Form zurückkehren?

Wir müssen uns fragen, was für ein System wir haben wollen. Was ist der richtige Weg, um Gesundheitsversorgung zu leisten und Gesundheit zu managen? Levi sagt. Sagen wir es so: Ich glaube nicht, dass wir mit der Pandemie begonnen haben, etwas zu liefern, was wir vorher nicht durch Telemedizin liefern konnten. Es hat uns nur gezwungen, das Richtige zu tun.

Um eine neue Welle der Telemedizin einzuleiten, müssen einige wichtige technologische Herausforderungen bewältigt werden. In den USA ist das eine die Interoperabilität, die nach wie vor ein totales Desaster ist, sagt Gupta. Es ist eine wichtige Frage, wie Ärzte Informationen aktualisieren und austauschen, nicht nur zwischen verschiedenen Krankenhäusern, sondern auch zwischen Ärzten, die im selben Krankenhaus arbeiten. Drei spezifische Probleme müssen angegangen werden: Wie werden Patientendaten sicher transportiert? wie man diese Daten formatiert; und wie sichergestellt werden kann, dass verschiedene Arten von Gesundheitsdienstleistern – Ärzte, Krankenschwestern, Apotheker, Labortechniker – wissen, was diese Daten aussagen.

Derzeit gibt es keine Standards für die Katalogisierung von etwas so Einfachem wie einem mit einem digitalen Stethoskop aufgezeichneten Herzschlag. Das Stethoskop verfolgt es möglicherweise halbminutenweise, aber der Anbieter möchte diese Informationen möglicherweise minutengenau. Wenn der Anbieter nicht die richtige Einheit kennt, ist die Situation vergleichbar mit einem Amerikaner, der einem Franzosen sagt, dass es draußen kühle 40 Grad sind.

Es besteht kein Zweifel, dass wir viel mehr Telemedizin haben werden als vor der Pandemie. Die Frage ist, wie viel?

Auch die digitalen Geräte, die zum sicheren Austausch von Patientendaten verwendet werden, müssen verbessert werden. Während ihrer Arbeit in Australien nutzten die Emory-Ärzte und -Krankenschwestern das Universitätssystem, um vertrauliche Informationen zu übermitteln, mussten jedoch mit langen Bearbeitungsverzögerungen fertig werden. Gupta zufolge müssen sich Anbieter im Interesse der Geschwindigkeit dagegen wehren, unverschlüsselte Geräte – wie das eigene Handy – zu verwenden.

Selbst wenn diese Probleme gelöst sind, sagen Befürworter der Telemedizin, besteht eine grundlegendere Herausforderung darin, das Denken darüber zu ändern, was diese Technologie bieten kann. Wie bei jeder Technologie besteht die Tendenz, Telemedizin nur als eine bessere Möglichkeit zu betrachten, etwas zu tun, was wir in der Vergangenheit getan haben, sagt Micky Tripathi, PhD '00, ein Experte für Gesundheits-IT, der die gemeinnützige Organisation Massachusetts leitete eHealth Collaborative und ist jetzt eine Führungskraft beim Gesundheitsdatenunternehmen Arcadia.

Vier Möglichkeiten, wie Telemedizin zur Bekämpfung von Covid beitragen kann

  • Die Covid-19 Policy Alliance, angeführt von den Sloan-Professoren Vivek Farias, Simon Johnson, PhD ’89, Kate Kellogg und Retsef Levi, identifizierte vier Möglichkeiten, wie die Telemedizin dazu beitragen könnte, knappe Gesundheitsressourcen effektiv zuzuweisen, um die Pandemie anzugehen und einzudämmen:

  • 1) Erleichterung sicherer Massentests.

    Telefon- oder Videointerviews können verwendet werden, um festzustellen, wer einen Test benötigt, und Termine so zu planen, dass die Belastung auf die Teststandorte verteilt wird.

  • 2) Verhindern Sie, dass sich Krankenhäuser anstecken.

  • 3) Behandeln Sie leichte Fälle.

  • 4) Ersetzen Sie routinemäßige Bürobesuche.

    Sehen Sie Hochrisikopatienten (z. B. in Pflegeheimen) aus der Ferne, um Infektionen und eine Überlastung der Kapazität der Intensivstation zu vermeiden.

Telemedizin, sagt Tripathi, kann viel mehr sein als nur eine Möglichkeit, einen Arzt per Telefon oder Video zu konsultieren. Denken Sie an die Fingerspitzen-Pulsoximeter, an die sich viele Amerikaner während der Covid-19-Pandemie gewandt haben, um ihren eigenen Sauerstoffgehalt im Auge zu behalten. Stellen Sie sich jetzt digital verbundene Geräte wie elektronische Stethoskope und telemetriefähige Elektrokardiographen vor, die Daten über den Herzschlag, die Atmung und den Blutsauerstoffgehalt eines Patienten übertragen könnten. Solche Geräte könnten an Menschen verteilt werden, die sie benötigen, wobei die Daten über eine Smartphone-App gesammelt werden. Oder Krankenschwestern könnten Hausbesuche mit tragbaren Ultraschallgeräten und anderen medizinischen Geräten machen, um Patientendaten bequem von zu Hause aus zu sammeln.

[Telemedizin] erlaubt uns, so viele andere Dinge zu tun, sagt Tripathi. Es ersetzt nicht nur den Besuch vor Ort.

Aber während das regelmäßige Sammeln von Daten zu Hause die Versorgung verbessern könnte, deckt das Versicherungssystem nicht immer die medizinische Ausrüstung für Patienten ab. Bluthochdruck kann beispielsweise fernüberwacht werden, aber Blutdruckmanschetten sind nicht abgedeckt. In unserem Gesundheitssystem hänge alles davon ab, wer dafür aufkommen und was von der Versicherung gedeckt sei, und das stelle eine erhebliche Hürde dar, sagt Harris, der im Juli emeritiert wurde und weiterhin in Los Angeles praktiziert.

Nachdem die Pandemie Ärzte dazu veranlasst hat, die Telemedizin zu überdenken, scheint eine gemeinsame Anstrengung zur Integration dieser Dienste in das US-amerikanische Gesundheitssystem wahrscheinlicher.

Für Harris war die Telemedizin nicht nur eine Möglichkeit, seine Klinik während der Pandemie am Laufen zu halten: Sie bot seinen Patienten Vorteile, die sie noch nie zuvor hatten. Jetzt, da sie von zu Hause aus mit Ärzten sprechen können, bedeutet die Versorgung, die sie benötigen, nicht, Terminkonflikte auszuhandeln oder sich einen Tag freizunehmen. Und ältere Patienten können Hilfe von Familienmitgliedern erhalten, wenn es darum geht, ihre Rezeptflaschen zu lesen oder ihre Symptome zu beschreiben.

Die vielleicht größte Veränderung, die Harris bemerkt, ist, wie viel entspannter und bequemer seine Patienten sind. Das führt zu besserer Kommunikation, besseren Gesprächen und besseren Informationen darüber, wie man sich um die eigene Gesundheit kümmert.

Telemedizin sei ein enormes Ereignis gewesen, sagt er. Ich hoffe, es ist hier, um zu bleiben.

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